Selbstauskunft

wir freuen uns über Ihr Interesse an unserer Kooperation. EasyApotheke hat erstmalig in Deutschland ein konsequent aus Kundensicht durchdachtes Discount-Apotheken-System entwickelt und erfolgreich am Markt platziert. Gerne möchten wir einen weiteren Expansionsschritt unternehmen und den Kontakt mit Ihnen vertiefen. Um Sie in einem ersten Schritt besser kennen lernen und Ihr Interesse besser prüfen zu können zu können, bitten wir Sie um einige Angaben. Ihre Informationen werden selbstverständlich den Datenschutzrichtlinien folgend streng vertraulich behandelt.  Die Beantwortung der Fragen ist freigestellt, ein vollständig ausgefüllter Informationsbogen erleichtert uns jedoch eine schnelle Bearbeitung.

Ihre Angaben werden von uns selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Die Beantwortung der Fragen ist freigestellt.

*Nachname
*Vorname
*Straße/Hausnummer
*PLZ/Ort
Geboren am:
Geburtsort:
Staatsangehörigkeit:
Telefon privat:
Telefon mobil:
E-Mail:

Ihr Familienstand:

Sind Sie Inhaber einer Apotheke?
Wenn Nein, Ihr derzeitig ausgeübter Beruf:

Hochschule:
Studienfach:
Abschluss/Jahr:
Promotion:
Zusatzqualifikationen:



Können Sie sich vorstellen, mehr als eine easyApotheke Filiale innerhalb der nächsten 12 Monate zu eröffnen?

Verfügen Sie bereits über einen Standort für eine Filialisierung? (mehrfache Nennungen möglich)

Ihre bisherigen beruflichen Tätigkeiten in Stichworten:


Aus welcher Motivation heraus interessieren Sie sich für easyApotheke als Systempartner?


Von welchen anderen Firmen haben Sie ebenfalls Unterlagen angefordert?

nur von easyApotheke

Sind Sie in der Lage, die Neugründung einer easyApotheke aus Eigenmitteln zu finanzieren?


Sind Sie bezogen auf Ihren zukünftigen Standort örtlich gebunden oder auch bereit umzuziehen?


Und jetzt noch ein wenig Statistik:

Kennen Sie bereits eine easyApotheke?

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Internet Empfehlung von Bekannten

Kennen Sie weitere Apotheker, die Sie uns empfehlen möchten?

Und was möchten Sie von uns erfahren?

Unsere Informationsbroschüre ist eine allgemein gültige Unterlage. Ihre persönlichen Fragen konnten eventuell nicht alle beantwortet werden. Damit im anschließenden persönlichen Gespräch mit Ihrem Fachberater keine Fragen offen bleiben, nutzen Sie bitte nachfolgende Rubrik. Wir können uns dann ganz individuell auf Sie und Ihre Fragen vorbereiten.

Im persönlichen Gespräch möchte ich gern näher auf folgende Punkte eingehen:



Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Ich bin mir bewusst, dass vorsätzlich falsche Angaben zu einer fristlosen Auflösung einer späteren Vereinbarung führen können. Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen der Zweckbestimmung des Vertragsverhältnisses und innerhalb gesetzlicher Bestimmungen meine Daten gespeichert, übermittelt und gelöscht werden können.